Kai
Ming Head Start
Enrollment Application/ Aplicacion de Matricula
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' 415-982-4777 |
Preferred Center / Centro Preferido:
O950 Powell St. (8-2) O820
Broadway St. am/pm O1170 Columbus Ave (8-4:30) O1290
Fillmore St. (8-4:30) O426 33rd Ave. (8-2) O6221 Geary Blvd. (8-2) O2800 Taraval St. (8-2)
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Child’s Last Name: Apellido del nino/a: |
First Name: Nobre: |
Nickname: Apodo: |
Date of Birth:
/ / Fecha de Nacimiento |
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Child’s Social Security #: - - Numero de Seguridad Social |
Sex: F / M Sexo |
Ethnicity: Nationalidad: |
Primary Language: Idioma Primario: |
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Address:
Apt. # Domicilio |
San Francisco, CA |
Zip Code: Zona Postal |
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Phone: o
Home o Message Telefono: Casa Mensaje |
Other Phone: Otro telefono: |
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Parental Status/Posicion de los Padres: (circle one/ciclo uno) One
Parent/Un Padre Two Parents/Dos
Padres Foster Not Child’s Parent/No es tu hijo Other Living Arrangement/ Otro Arreglo |
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Number of Persons: In Family( )
In Household( ) Cuantos
personas: En la familia En la casa |
Number of Children:
In Family ( ) Under 6 ( ) Cuantos Hijos: En
la familia Bajo
de 6 anos |
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Father’s/Guardian’s Name: Nobre de Padre/Persona Encargada |
Social Security #: - - Numero de Seguridad
Social del padre: |
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Occupation: Ocupacion: |
Working Address: Domicilio de Trabajo: |
Work Phone #: Numero de telefono
de Trabajo: |
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Mother’s/Guardian’s Name: Nombre de Madre/ Persona Encargada |
Social Security #: - - Numero de Seguridad
Social del padre: |
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Occupation: Ocupacion: |
Working Address: Domicilio de Trabajo: |
Work Phone #: Numero de telefono
de Trabajo: |
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How long has family been in U.S: Por cuanto tiempo ha estado en U.S. |
From what country: De que pais? |
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Family receives the following
public assistance: /La familia recibe
Asistencia Publica? |
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TANF: Y
N |
Medi-Cal: Y N
#: |
Other Ins. #: Otro numbero
de seguro: |
S.S.I.: Y N Seguro
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Food Stamps: Y N Estampillas de Comida |
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Business owner: Y
N Dueno de Negocio: |
Housing/ Vivienda
(circle one/circlo uno): Own/Dueno Rent /Alguila Public Housing/Vivienda
Publica
Homeless/Sin Casa |
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Total Family Gross Income: Monthly: $ Cuanto es el
total ingreso: Mensual: $ |
or Yearly: $ O Annual: $ |
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Does child have a disability or
special need/ El nino tiene
nececidades especiales? Y
N Suspected (Describe: if disability has been
diagnosed, give date/source.) Incapacidad fisica
o emociaonal. Problemas
del habla. Los describo. |
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Was child referred to program?
Y N El nino remitio a la programa? |
By whom? De Quien? |
Why? Porque? |
Applications will not be accepted incomplete or
without copy of two most recent evidence of income. No acceptamos aplicaciones que no son completos o sin una copia
Certification: The information
above is accurate to the best of my knowledge.
I understand that providing false information will result in
termination of Head
Start services.
Certificacion: Todo la informacion arriba es exacto.
Intendo que si proveo informacion
falso el resultado es terminacion de los servicios de
Head Start.
Parent/Guardian’s Signature: Date:
Firma del Padre o Persona Encargada Fecha:
application020405